僵直性脊椎炎&2

什麼是僵直性脊椎炎
僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis；簡稱AS) ，是一種自體免疫疾病（因免疫功能異常引起的疾病），好發於20至40歲之成年人。主要症狀為下背痛、脊椎僵硬及運動範圍受限。
哪些人容易得僵直性脊椎炎
在台灣，僵直性脊椎炎病人總數約佔全人口的 0.1-0.4 %（約四萬人），男女比例約為3：1，95%的僵直性脊椎炎病人具有HLA-B27基因(即HLA-B27陽性)。HLA-B27（B27型人類白血球抗原）是一種與免疫反應有關的組織抗原，台灣全人口約有百分之五的人帶有HLA-B27基因。但是，並不是所有HLA-B27陽性的人都會得到僵直性脊椎炎。流行病學的研究發現，帶有HLA-B27基因的人，有百分之十到二十會發病成僵直性脊椎炎病人。
僵直性脊椎炎其實並不少見，但卻常常被誤診！原因是病人發病時，多為青壯之年，常被誤以為只是一般的腰酸背痛，或是跌打損傷；另一方面則是過去醫師的免疫學知識不足，缺乏診斷此病的能力與警覺性，因此病人也就常常被誤診了。
遺傳與僵直性脊椎炎
1.	整體而言，若父親或母親是僵直性脊椎炎，則其小孩得到僵直性脊椎炎的機率是百分之二十。
2.	若父親是HLA-B27陽性反應，則其小孩遺傳到HLA-B27的機率是百分之五十；若是小孩是HLA-B27陽性的話，在男生他得病的機會是百分之六十四，若為女生則她得病的機會是百分之二十。
3.	HLA-B27陽性不代表就一定有僵直性脊椎炎，而少數僵直性脊椎炎(5-10％)是HLA-B27陰性。
4.	同卵雙生者，若有一方為僵直性脊椎炎，則另一位得病的機會為百分之五十。異卵雙生者得病的機會是百分之二十。
僵直性脊椎炎的症狀及病理
1.	典型的僵直性脊椎炎症狀為：慢性下背痛、晨間脊椎僵硬及運動範圍受限。
2.	下背痛通常以兩側薦腸關節處(Sacro-iliac joints, SI joints)為最，有時可似坐骨神經痛般往後腿延伸。嚴重時於胸骨-肋骨交接處亦有壓痛。
3.	脊椎僵硬及運動範圍受限於休息時更明顯，尤以晨間為最(通常大於一小時)，嚴重時病人在半夜因痠痛及僵硬感而醒。運動過後則症狀減輕。
4.	有時病人會有胸椎及頸椎的疼痛與僵硬。
5.	除了上述軸心關節症狀外，部份病人同時有週邊關節炎--以侵犯髖關節（大腿與骨盆交接處）最多，有將近四分之一的AS病人髖關節會發炎甚至破壞，造成鼠蹊部的疼痛，無法蹲下，或長短腳。約百分之十的AS病人，尤其是十六歲以前就發病的幼年型僵直性脊椎炎病人，會有膝、踝及肩關節的發炎。
6.	肌腱,韌帶與骨骼交接處的發炎，稱為附著點病變(enthesopathy) , 是僵直性脊椎炎的重要病理特徵，好發處為腳後跟及足底。
7.	病程嚴重及控制不良者，末期因脊椎黏合，形成竹竿狀，可因而造成畸型、駝背。脊椎黏合之後，因喪失柔軟度，變得較易骨折，或因而造成神經壓迫。
僵直性脊椎炎與內臟器官
有少數病人會有關節以外的症狀----主要侵犯眼睛、腎臟、心臟、肺部等內臟器官。

眼睛：	百分之二十到四十的AS病人會合併有葡萄膜炎（uveitis）與虹彩炎（iritis），症狀為突發性的單邊眼睛紅腫充血、刺痛感、畏光及視力模糊。通常是兩邊交替，反覆發生，很少兩邊同時發作。若有葡萄膜炎與虹彩炎，需要找眼科醫師好好地治療，通常可以完全恢復。
腎臟：	約15%的AS病人會併發A型免疫球蛋白腎炎(IgA nephropathy)，為無症狀的顯微性血尿或蛋白尿，幸而A型免疫球蛋白腎炎多半並不會造成腎功能的衰竭，也很少會到洗腎的地步。為無症狀的輕微血尿
心臟：	少數病人會合併心臟的侵犯，大多是無症狀且輕微的主動脈瓣閉鎖不全或傳導阻滯或心律不整，很少影響心臟功能，也通常不需要治療。
肺臟：	AS病人通常肺活量會稍差，極少數病人會造成肺部纖維化。

幼年型僵直性脊椎炎

幼年型僵直性脊椎炎是指16歲以前發病的病人，相對於一般20歲左右發病的病人來說，幼年型的病人較常有週邊關節炎，通常一開始發病的症狀是下肢關節，尤其是膝、踝關節的發炎，或是腳後跟及足底的發炎(附著點病變)，幾年後才有典型的薦腸關節炎及下背痛。幼年型僵直性脊椎炎預後較差，需要積極的治療。

女性的僵直性脊椎炎

僵直性脊椎炎好發於成年男性，但也可以發生在女性，女性病人的下背痛症狀通常較輕微，薦腸關節炎亦不明顯，也較少侵犯內臟器官。但頸椎的侵犯造成頸部酸痛僵硬較男性多。女性僵直性脊椎炎病人通常預後較好。

僵直性脊椎炎的致病機轉

有關僵直性脊椎炎的致病機轉，至今仍不十分清楚，目前認為病因為多重因子交互影響，而其中先天的遺傳因素（HLA-B27基因）及後天的環境因素（如細菌感染或受傷）同時扮演重要的角色。

如何診斷僵直性脊椎炎

免疫風濕科醫師經由詳細的病史詢問、理學檢查及X光攝影，再配合必要時的實驗室檢查(如HLA-B27)及核子醫學骨骼掃描等其他影像學檢查，如果符合下列的診斷準則，就可以診斷為僵直性脊椎炎。

僵直性脊椎炎的診斷準則

1.	下背痛及僵硬，休息無法減輕，3個月以上
2.	腰椎運動範圍受限
3.	擴胸範圍受限
4.	X光有薦腸關節炎，雙側2級或單側3級以上
確定診斷：第4點加 1-3中任何一點
如何早期診斷家族內僵直性脊椎炎之患者

對於僵直性脊椎炎病人的家族成員，特別是HLA-B27陽性的人，只要有45歲以前發生的腰背痛、晨間僵硬或、反覆性無法解釋的胸痛或僵硬、葡萄膜炎、肌腱韌帶與骨骼交接處的發炎或週邊關節炎任一情況者，都應懷疑是僵直性脊椎炎。16歲以下的兒童如果有下肢關節，包括膝、踝關節、腳關節腫脹發炎或肌腱附著點發炎包括腳跟腱、腳底關節等腫脹、疼痛，則需高度懷疑有幼年型脊椎炎之可能。

如何治療僵直性脊椎炎

僵直性脊椎炎的治療目標為：1.減輕疼痛，2.保持脊椎活動範圍及功能，3.並預防併發症的發生。

運動及物理治療

運動是最基本的治療，運動的基本原則是每天都做持之以恆，尤其是睡覺以前要作柔軟及伸展脊椎的運動，以預防脊椎的變形。運動應該是溫和、有氧、循序漸進的，盡量避免可能發生劇烈撞擊的運動，例如搏擊、橄欖球等等。最好的運動是游泳及柔軟體操，打太極拳，瑜珈、適度的仰臥起坐及伏地挺身也都是很適合脊椎炎的運動。

維持正確的姿勢也很重要，應避免長時間維持一個姿勢不動；多做伸展運動及伸張脊椎的運動，可以預防脊椎的變形及融合。

非類固醇消炎止痛藥

非類固醇消炎止痛藥（NSAID），目的在控制發炎與減輕疼痛，在急性活動期應全劑量投予，緩解期劑量可由病人根據疼痛程度自行調整，消炎止痛藥盡量使用長效劑型於晚間投予，如此可以減輕夜間疼痛及晨間僵硬不適的感覺。如果一種消炎止痛藥使用三個月仍然沒有效果，可嘗試換另外一種消炎止痛藥。新的消炎止痛藥（COX-2抑制劑）與傳統的消炎止痛藥相當但副作用較輕。消炎止痛藥併用肌肉鬆弛劑，對某些病人有很好的加成效果。

免疫調節劑

免疫調節劑（DMARD），可以調節免疫功能，改變體質，是治療僵直性脊椎炎的重要藥物。其中，sulfasalazine(商品名Salazopyrin，斯樂)是首選用藥，特別對週邊關節炎、乾癬、發炎性大腸疾病及葡萄膜炎等有效率可達70%。少數人對salfasalazine會有皮膚過敏、腸胃不適、肝功能障礙...等副作用，極少數的男性可能會造成精蟲的數目減少，所以必須由免疫風濕科評估後審慎使用。methotrexate(MTX)是另外一種免疫調節劑，療效不錯，但是需注意少數人會有白血球過低、肝功能障礙等副作用。

類固醇

不易控制的肌腱接骨點發炎可以考慮局部類固醇注射。葡萄膜炎應由眼科醫師以類固醇滴劑治療。嚴重的急性期病人，可以使用類固醇靜脈脈衝療法，以求迅速控制病情。一般來說，僵直性脊椎炎並不需要長期口服類固醇。

手術

對脊椎嚴重變形的病人，可以手術改善關節功能及外觀。髖關節嚴重受損時可行關節修補或置換術。

僵直性脊椎炎的預後評估

每一個病人之間，預後有相當大的差別，有些人五年不到就整個脊柱僵硬，不能彎腰轉身；有些人卻在二十年後依然身手矯健。這當然牽涉到病人是否有定期接受治療，或是否有規則的在運動，病人合作程度越高者其反應則是越好。

除此之外，下面六點的出現與否對預後亦扮演著重要的決定性角色。

1.	髖關節的侵犯與否。
2.	血液沈降率(ESR，一個重要的發炎指標)大於30。
3.	對非類固醇性消炎劑的反應不佳。
4.	腰椎活動受到限制。這表示已開始進行脊柱黏著。
5.	香腸指的出現，這是一種很特殊的關節炎變化，整隻指頭腫脹得像一條香腸。
6.	發作的年紀小於十六歲；越早發病預後越糟。